救急患者のたらい回しや妊婦受け入れ拒否などが数年前に注目を集め、一時期医療崩壊の元凶は医師の怠慢であるかのように言われましたが、その後問題はそう単純でないことがやっと知られるようになってきました。

「医療崩壊」の正体は、「医療“費”崩壊」なのです。

端的にいうならば、医療崩壊は、過度の医療費抑制にその根本的原因があります。医療の現場が荒廃し、医療崩壊が叫ばれている原因は、一にも二にも財源不足にあるのです。

1980年代半ば以降、医師数抑制政策、医療費抑制政策により、経営悪化、マンパワー不足に陥った病院にあって、勤務医は過酷な労働を強いられるようになりました。その後ずっと日本の医療費は、長らく採算を度外視した安さに据え置かれ、患者が増えて医療が高度化・複雑化するほど人手が必要になるにもかかわらず、支払われる医療費はとても採算ベースに乗るものではなく、働けば働くほど赤字になることも珍しくはない状態に陥ったのです。

2012年２月現在、日本全国どの病院も現行保険制度の下では、入院患者を受け入れ、まっとうな医療を施せば100％赤字になります。そして病院は人を雇う財源もないままに、医師や看護師に限界を遥かに超えた超過勤務を強要することとなり、それが大量離職や度重なる医療事故につながっていくのです。

現在、日本の総医療費は約35兆円ですが、これは先進国中最下位であり、OECD加盟国の平均すら下回っています。そして公立も民間も合わせて、全国の病院の約７割が赤字です。上に述べたように、救急患者を入院させ集中的な治療をすれば確実に赤字、それを外来収益や慢性期療養などで何とか黒字を計上している病院も、そのほとんどは利益率1～2％にすぎず、5％以上の利益率を上げている病院など皆無に等しいのが現状です。医療費に関する限り、日本は低福祉国家ということになるでしょう。

実は、過度の医療費抑制によって、病院経営が破綻する前に、国内の医療関連産業が壊滅的状況に陥っていることをご存知でしょうか？

その結果、今日、大型の医療機器を始めとして、医薬品や医療材料、日常の消耗品に至るまで、診療に関わるもののほとんどが輸入超過となっています。カテーテルやペースメーカー、人工呼吸器など、治療用機器の分野においてもその9割が輸入品となっており、ペースメーカーに至っては100％輸入品です。つまり、医療に資金を投じれば投じるほど、海外にお金が流れているのです。

ちなみに、世界の医療機器市場は約20兆円とされ、その10％を日本市場が占めていますが、年々シェアは低下傾向にあり、しかも大幅な輸入超過となっています。主たる原因は欧米、主に米国からの輸入増大です。では、このように日本で医療機器産業が繁栄できない理由は何でしょうか。

CT、MRIを例にとってみましょう。CT、MRIを手掛けているメーカーは世界に6社です。シーメンス、フィリップス、GE、東芝、日立、島津の6社ですが、このうち島津製作所はすでに撤退してしまいました。日立は永久磁石方式オープンMRIシステムが主力製品でしたが、近い将来GEとの合併が見込まれています。東芝は健闘していますが、GEに水をあけられ始めています。下手をすると、この国からCT、MRIをつくるメーカーが消滅してしまうことになりかねません。

理由は、技術以前の問題です。例えば、日本でCTを撮ると保険適用で検査料金は1回6,500円、MRIは13,000円ぐらい、カンボジアでCTを撮ると10,000円、MRIは30,000円、中国も同程度、タイ、シンガポール、欧米は、日本の10倍、日本と同じレベルなのはベトナムくらいです。これまでわが国の行政機関はMRI検査の診療報酬点数を大幅に引き下げ続けて来ましたが、それは決してMRIの研究開発費や製造コスト、メンテナンス費用などを勘案したものではありません。病院は国が恣意的に決めた診療報酬点数に連動した形で動かざるをえず、厳しい現実を前にして高額装置の購入に慎重にならざるを得なくなります。したがって、メーカーも病院に購入してもらうために、損益分岐点を下回った価格でMRIを販売せざるを得なくなるのです。

本来モノの価格は市場が決めるものですが、医療機器の価格は診療報酬点数に縛られ、メーカーは巨額の研究開発費を投じても、開発費の回収さえままならない。この馬鹿馬鹿しい現実を前にして、国内メーカーが医療機器業界から撤退していくのも無理からぬ話です。

大型装置ばかりでなく医療の周辺器具も厳しい状況にあります。手術用の鋼製器具や顕微鏡手術用の小物はかつて東大のお膝元に当たる本郷医療村で家内工業的に作られていました。ところが、コスト的に合わなくなり、いつの間にかこうした小さな工場は消滅してしまったのです。今、どこで作られているかというと、バングラデシュです。アメリカや西ドイツのメーカーが同国に技術供与して作らせたものを、1本数万円もの高額商品として、自社ブランドで日本に売りつけているのです。

そして、もっと大変な状況にあるのが薬です。今日、日本の医療界には、「ドラッグラグ」と呼ばれる問題が存在します。欧米の新薬がなかなか認可されず、先端治療が受けられない、そのために難病患者が放置されているという大きな問題です。一般には日本の申請・審査手続きの複雑さによる認可の遅れが原因と解釈されていますが、真の原因は、総医療費抑制に努める国の医療費政策にあるのです。

次回は、この続編をお話します。

北原茂実（きたはら・しげみ） 1953年、神奈川県に生まれる。医療法人社団KNI理事長。東京大学医学部を卒業後、同大学病院脳神経外科入局。95年に北原脳神経外科病院を開設し、2010年12月、医療法人社団KNI北原国際病院と改称し、現在に至る。 ホームページ

－ 著書 －

　混合診療を全面解禁すべきであるという主張がしばしばなされます。いわゆる混合診療とは、保険診療と保険外診療を併用することであり、わが国においては原則として禁止されています。小泉政権時代に規制改革・民間開放推進会議などで混合診療全面解禁論が提唱され、激しい議論の末に一定の決着をみましたが、その後もさまざまな場で同様の主張が繰り返し展開されています。最近でも、医療保険財政の窮迫を理由に、公的医療保険制度による給付には限度があるとして、混合診療全面解禁を唱える人たちが一部に存在します。その人たちは、混合診療全面解禁によって医療の産業化を進め、経済成長を牽引していくことが可能になるといった主張も行っています。はたして混合診療問題をどのように考えるべきでしょうか。

まず、前提として理解しておかなければならないことは、現行制度においても混合診療がまったく認められていないわけではないという事実です。現在の「保険外併用療養費制度」において、一定のルールの下に、保険診療と保険外診療との併用が認められる仕組みになっているのです。以前は特定療養費制度といっていたのですが、平成１８年の法改正により、「評価療養」と「選定療養」からなる「保険外併用療養費制度」に再編されました。よく混合診療禁止の問題点として未承認・適応外の医薬品・医療機器を使用した高度医療について取り上げられますが、高度医療を含む先進医療は、評価療養として認められれば、いわゆる混合診療は可能なのです。したがって、評価療養として認めるものを増やす必要があるということであれば、現行制度の運用を改善し、その適用を迅速化していけば、十分に対応していくことができるのです。なお、保険外併用療養費制度の評価療養は、併用を認めるというだけではなく、「将来的な保険導入のための評価」を行うものであり、単なる混合診療解禁とは似て非なるものである点も認識しておく必要があるでしょう。

医療経済・政策学の第一人者である二木立日本福祉大学教授は、「混合診療の全面解禁をめぐる論争の本質は、公的医療保険の給付水準についての理念の対立にある」と述べておられます（注１）。わが国は、「必要かつ適切な医療は基本的に保険診療により確保する」という理念を基本に据えてきました。二木教授の言葉を借りれば「最適水準」説です。他方で、混合診療全面解禁を主張する人たちの多くは、「基礎的な医療サービスのみ公的保険で確保する」という「最低水準」説の立場をとっています。

現に、混合診療全面解禁派の人たちは、混合診療全面解禁と同時に公的保険給付範囲の縮小を唱えています（もちろん混合診療全面解禁派の人たちの主張にもさまざまなバリエーションがあり、すべてがそうだというわけではありませんが、もっとも一般的な主張の場合です）。でなければ、冒頭にみたように保険財政の窮迫を理由に混合診療全面解禁を求めるということにはなりません。しかしながら、もしそうなれば、患者の所得水準によって受けられる医療が変わってくることになり、わが国の医療のあり方が大きく歪み、社会的な弊害が甚大です。しかも、混合診療全面解禁を含む医療への市場原理の全面的導入を進めた場合には、二木教授が「新自由主義的医療改革の本質的ジレンマ」として指摘されているとおり、「企業の市場は拡大する反面、医療費（総医療費と公的医療費の両方）が急増」することになります（注２）。かつては混合診療解禁を主張していた財務省がその主張を撤回したのもそのためです。混合診療全面解禁派はこうした事実に目をつむっているのです。

さて、最近になって混合診療問題が再びクローズアップされることになった要因のひとつに、ＴＰＰ（環太平洋パートナーシップ）協定参加問題との関連があります。アメリカ政府は以前より日本に対して混合診療全面解禁を要求してきたこともあり、ＴＰＰ協定に参加すれば、混合診療を全面解禁しなければならなくなり、国民皆保険制度の解体が迫られるといった懸念も出ています。この点について、日本政府は、国民皆保険制度そのものの見直しは議論の対象にならないと説明していますし、米通商代表部（ＵＳＴＲ）が混合診療は対象外とする方針を日本政府に非公式に伝達していると伝えられています（注３）。

　ただし、たとえば、昨年１１月に野田首相がＴＰＰ協定交渉参加表明をする直前に、ＴＰＰ協定参加推進派の民主党の国会議員が民放のテレビ番組の中で、「国民皆保険制度は議論にならない」としながらも、「薬価などは別ですけど」と述べるなどしていた点には注意が必要だと思います。薬価が対象になり得ることは日本政府も認めていますが、「別ですけど」といって簡単に済ませられるような問題ではありません。

米国政府や製薬企業はこれまで、薬価制度における新薬創出加算の恒久化や加算率の上限撤廃、市場拡大再算定の廃止もしくは要件緩和等を要望してきました。要するに、薬価を引き上げる要望です。今回の診療報酬改定に向けた議論の中でも、業界側からこうした要望が出ていました。しかし、薬剤費の膨張をいかにして抑制するかが長年にわたって課題となっている中で、これらの要望は実現されていません。

今後、もしＴＰＰ協定に参加するとなると、日本の薬価算定ルールが不透明であるとして、米国側からこれらの価格規制の撤廃が求められる可能性があるのです。実際、このような方向性は米韓ＦＴＡにあらわれていますし、米国政府がＴＰＰ協定に「ＩＳＤ条項（投資家・国家紛争条項）」を盛り込もうとしていることから、現実化しかねない懸念です。米国側は医薬品規制の見直しなどは「譲歩しない構え」と報じられています（注３）。そうなると、わが国の薬価はまさに米国のように膨張の一途をたどることになってしまいます。その結果、保険財政運営はますます悪化する状況へと追い込まれ、国民皆保険制度が蝕まれていくことになるのです。

医薬品や医療機器の価格制度以外でも、無警戒に市場化や国際化を一方的に進めていけば、たとえＴＰＰ協定で国民皆保険制度や混合診療全面解禁そのものが対象にならなかったとしても、世界に冠たるわが国の医療制度を大きく損なう結果になりかねません。混合診療問題やＴＰＰ協定参加問題については、以上述べてきたような点を踏まえ、冷静かつ慎重な対応が不可欠であると考えます。

（注１）二木立『医療改革　危機から希望へ』勁草書房、２００７年
（注２）二木立『医療改革と財源選択』勁草書房、２００９年
（注３）「混合診療はＴＰＰで対象外　米政府、日本に非公式伝達」共同通信、２０１２年１月２３日配信

村上正泰（むらかみ・まさやす） 1997年東京大学経済学部卒業後、大蔵省（現：財務省）へ入省。厚生労働省に出向して医療政策に携わる。2006年に退官後、民間シンクタンク勤務等を経て、10年より山形大学大学院医学系研究科教授に就任。著書に「医療崩壊の真犯人」（PHP研究所）など。

昨年、やっと、３０年数年間、苦しめられた「うつ病」から開放されました。頭の中にあった靄のようなものが、一瞬にして晴れ、一粒の涙が流れました。やっと開放される安堵の気持ちと、自分を哀れむ気持ちで一杯でした。

「過去の自分と冷静に向き合い」、「自分を認め」、「人を許し」、そして、「自分自信を許す」、ということが大事だと思います。私が、「うつ病」を発症したのは小学５年生の頃で、当時所属していたボーイスカウトの指導者（初老男性）から受けた性的虐待が原因でした。

性的虐待を受けた当初は、私の身になにが起きたのかわかりませんでしたが、次第に大人になってからは、意識して中年男性を避けるようになったり、大切な家族や友達や先生などに対しても、心のどこかで、「いつかまた自分が傷つく」と思ったりと、無意識の内に心を閉ざしてしまいました。

大学を卒業し、会社勤めが始まり、結婚し、子供も生まれ、幸せな日々を送っていても、心のどこかで、「人」を信じることができず、自分を責めたり、時には、自殺を考えたりしました。

「うつ病」には、必ず、原因やキッカケがあり、「いじめ」や「暴力」・「虐待」等等、人様々ですが、多くの人は、それについて、話そうとはしません。原因は、自分にあると思い込んでいるからです。

「うつ病」患者を抱えていらっしゃるご家族の方々に、ひとつお願いがあります。患者さんを暖かく見守ってあげて下さい。そして、「もういいんだよ。辛かったね。」と言ってあげて、抱きしめてあげて下さい。ご家族のその一言が、患者にとってはなによりの良薬なのです。

【東京都在住 Ｔ．Ｙ ４０代】