関節リウマチは体の免疫異常により、関節に炎症が起こり、関節痛、関節変形などが生じる病気です。

　本来ならば、細菌やウイルスなどの外部から侵入した敵を防御するはずの免疫が、関節を守る組織や骨を敵とみなして攻撃し、身体の各所に病気を発症させる自己免疫疾患です。

　発症は女性の比率が高く、30～50歳代に多いのが特徴です。近年は社会が高齢化したことに伴い、 発症年齢が高いケースも見られます。

　初期症状は手指関節に起こる痛みや腫れ、朝のこわばりです。関節リウマチのこわばりは１時間以上続き、朝起きてから午前中いっぱい長引くこともあります。

　初期症状の後、関節内を潤す滑液を作り出す滑膜が炎症を起こして腫れあがり、関節炎症状が如実に現れます。

　炎症は関節の痛み、腫れ、赤み、熱感を伴います。症状は第二中関節と指の付け根に現れます。指先から数えて一番近い第一関節に症状が出ることは、ほぼありません。

　関節炎が長期間にわたり長引くと、関節の構造に変化がみられます。

　炎症が起きた付近の筋肉や靭帯、腱が収縮、萎縮し、関節が過度に曲がり、大きく湾曲して、関節変形を引き起こします。炎症によって軟骨が摩耗、骨同士が接触すると変形が元に戻ることはありません。

　関節リウマチは時折、全身において、だるさや疲労を感じる倦怠感や発熱、体重減少などを伴うことがあります。

　全身の血管や関節などに炎症が起こる膠原病の側面も持ち合わせているのが関節リウマチの特徴です。皮膚下にしこりができる皮下結節、皮膚潰瘍、強膜炎などの眼症状、抹消神経障害など起こすことがあります。

　肺の組織が繊維化する間質性肺炎や肺の表面を覆う膜が炎症する胸膜炎などの肺障害を患う方が一定数見られます。

　◎薬物療法

　◎理学療法

　◎手術

　関節リウマチは医師が問診し、診察した後、血液検査、画像診断などの情報を重ね合わせ、分類基準に従い、確定診断します。血液検査の目的は３つ。１つ目が病気の診断、２つ目が病気の活動性、治療効果の判定です。３つ目が治療薬による副作用、合併症を検出するためです。

　関節リウマチ患者の約80％から検出されるリウマチ因子などを確認し、血中のタンパク質のCRPの検査、赤血球の沈降速度を計る血沈で体内の炎症程度を把握します。また、関節リウマチの活動性が高い場合、滑膜から多量に分泌される蛋白分解酵素のMMP-3を調べます。血球異常など、治療薬の副作用に関する血液検査も必要です。

　画像診断はレントゲン検査が基本です。超音波検査はレントゲン検査と異なり、早期の骨変化や骨膜の増殖をリアルタイムで観察できます。

　関節リウマチは炎症を放置すると、徐々に軟骨や骨が破壊され、骨の変形が始まります。関節リウマチの治療はなるべく早く炎症を見つけ、いかに炎症を抑え、取り除くかが重要です。治療は関節を安静にして負荷を軽減、手術療法や理学療法などがあり、その中心が薬物療法です。

　我が国では1999年に、炎症を引き起こす免疫細胞などの働きを抑え、症状の進行を抑える内服薬のメトトレキサート（MTX）が関節リウマチの治療薬として承認されました。2003年には、関節リウマチの病態形成に関連する腫瘍壊死因子を標的にする生物学的製剤のインフリキシマブが導入され、治療環境が大いに飛躍しました。特にメトトレキサートは今や、世界的に関節リウマチの第一選択薬です。薬の服用で、全体の約７割が関節の腫れや痛みなどの症状が改善し、約３割が寛解に至るとされています。

　メトトレキサートで治療をして数カ月が経過しても十分な効果が得られなければ、生物学的製剤の併用を検討します。最新のバイオテクノロジーを用いて開発された生物学的製剤は、炎症を引き起こすサイトカインなどの物質を標的にして、効果的な治療を可能にします。点滴や注射で投与後、２～４週間で効果が現れるとされています。

　メトトレキサートなどの抗リウマチ薬や生物学的製剤による治療が効果を示さない場合、JAK阻害薬の使用を検討します。 JAK（ヤヌスキナーゼ）とは炎症を起こすサイトカインの情報を伝達する酵素です。JAK阻害薬は、この酵素の働きを阻害して、関節の腫れや痛み、破壊を抑えます。

　関節リウマチの手術は薬の進歩により、股やひざなどの大きな関節に施す件数は減っています。しかし、手指や手首などの小さい関節は破壊の進行を抑えるのが難しく、手術を選ぶケースが少なくありません。

　関節リウマチの治療は変形した関節を人工関節に置き換える人工関節置換術が最も多く選ばれます。近年、人工関節が素材の進歩により、耐用年数が増えたのも追い風です。抗リウマチ薬がより効果的になり、骨の硬化が増したため、人工関節をしっかり固定できるようになったのも、耐用年数が伸びた要因です。

　手首関節の変形は関節形成術で治療します。変形した関節の骨の一部を切除し、骨同士を固定することで可動域を広げ、動きを滑らかにします。リウマチで起きた炎症により、指の腱が切れた場合、別の腱の形成術で再建します。これは手首の手のひら側にある２本の太い腱のうち、1本を指に移行して治療するものです。また、滑膜切除術を用いて、痛みの原因である、腫れた滑膜を切除して関節の炎症を抑えます。近年は薬物治療が進歩し、滑膜切除術の必要性は減っています。

　関節リウマチは治療により痛みが緩和し、関節の動きが改善する場合もありますが、炎症した影響で骨が脆弱化していることが多く、転倒すると、骨折しやすくなります。関節に過度に負担がかかる運動は控える必要があります。

　変形性指関節症は手指関節の軟骨が摩耗し、骨同士が擦れ合って生じた骨の変形、炎症、腫れ、痛みをいいます。

　へバーデン結節は疾患を報告した英国人医師の名に由来する、変形性指関節症です。

　親指を除く、人指し指から小指にかけて、指先に最も近い第一関節が赤く腫れて変形し、曲がる原因不明の疾患です。別名、指曲がり症と呼ばれ、指が屈曲したまま伸びなくなってしまうのが特徴です。

　指先に力が入りづらくなり、包丁で硬いものが切れず、容器のふたを開けるのが困難になります。第一関節がピリピリやチクチクと痛み、指の可動域が限られてしまうため、日常生活に大きな支障が出てしまいます。爪との間に、透き通った水ぶくれの粘液嚢腫ができることがあります。

　ブルシャール結節はヘバーデン結節に類似の関節症で、第二関節が赤く腫れ上がり、変形します。病変する、指先に２番目に近い第二関節は関節リウマチの好発部位でもあり、初期症状はリウマチとの区別が難しいのが特徴です。

　血液検査やレントゲン、関節エコーなどで精査して見分ける必要があります。発生頻度はヘバーデン結節の方が圧倒的に多く見られます。

　へバーデン結節とブルシャール結節、どちらも発症は40歳以降の女性に多くみられ、高齢になるほど罹患率が高くなります。原因の1つとして女性ホルモンのエストロゲン（卵胞ホルモン）との関係が指摘されています。エストロゲンは腱や関節を包む滑膜の腫れを取り除く抗浮腫作用があり、閉経後、分泌量が急激に減少します。加齢に伴う、ホルモンバランスの変化が発症に影響しているといわれる所以です。

　エストロゲンは腱や関節を包む滑膜の腫れを取り除く抗浮腫作用があり、閉経後、分泌量が急激に減少します。加齢に伴う、ホルモンバランスの変化が発症に影響しているといわれる所以です。

　◎保存療法（固定、薬物療法）

　◎手術

　変形性指関節症が疑われる場合、診察は問診と視診、触診をします。指関節の隆起や、デコボコした腫れの有無を確認。次にレントゲン検査で骨と関節の状態を調べます。問診や視診、触診では分からない関節の軽度の変化を確認できます。関節リウマチは、血液検査で調べます。

　治療は消炎鎮痛効果がある湿布薬や塗り薬、飲み薬で炎症と痛みを抑えます。テープや装具で患部を固定し、痛みを抑えて変形を矯正します。骨の変形がなく、あっても軽度の場合、重症化を防ぐため、エストロゲンと化学構造が似ているエクオール製剤を摂取することがあります。効果は１～３カ月後に現れ、多くの場合、症状が緩和します。

　関節が強く痛み、腫れる場合、第一関節内にステロイド薬を注射します。痛みが強烈で眠れず、物がつかめない、仕事が手につかないなど、日常生活に支障があれば、手術を検討します。

　関節固定術が代表的な手術です。チタン製のスクリューねじを指の側、もしくは先端から挿入して、第一関節の前後の骨を固定します。手術時間は指１本につき30分から１時間で、日帰りも可能です。手術後、関節は固定されて曲がらないので、指の動きが制限されますが、痛みは改善します。固定した２つの骨は次第に癒合するので、関節の腫れや骨棘が治まります。

　手根管症候群は数ある末梢神経障害の中で、最も多い疾患です。手のしびれや痛みが小指以外に起こるのが特徴です。しびれや痛みは手のひらの付け根部分にある手根管に起因します。管は手首の骨と靭帯に囲まれ、その狭い通路内を９本の腱、指に動きや感覚を与える正中神経が通っています。

　ある日、何らかの原因で、腱を覆う膜や腱同士をつなぐ滑膜が炎症を起こし、腫れて肥厚します。正中神経を圧迫するため、指が痛み、しびれます。早朝や夜間に強くしびれ、手を振ると症状が軽減するのが特徴です。小指とくすり指の小指側半分は尺骨神経という別の神経が支配しており、症状が出ません。

　病気が進行すると、親指の付け根の筋肉、母指球筋がやせてきます。筋肉まで達する神経にも障害が起き、母指球筋が萎縮したためです。親指に力が入らず、手で持っていた物を落としやすく、ボタンをはめるなどの細かい手作業が難しくなります。親指と人差し指を合わせた OKサインや、親指と中指や薬指の先端同士を合わせて丸が作れません。親指の側面でしか物がつまめません。

　手根管症候群は妊娠中の女性や糖尿病、甲状腺機能低下症、アミロイド ―シス、関節リウマチのある人は発症リスクが高い傾向です。ドライバーなどの工具を使う際にみられる、手首を伸ばした状態で繰り返し力を込めるような動作も危険因子とされます。悪い姿勢でパソコンのキーボードを叩く動作なども要因と指摘されています。しかし、発症の原因は、不明です。

　◎保存療法（固定、薬物療法）

　◎手術

　病変を調べるため、神経伝達速度検査をします。主な方法は神経伝導速度検査。手首を電気で刺激して、手根管で神経の流れが遅延しているのかを確認します。

　治療は症状が軽度で発症初期の場合、保存療法を選択します。ビタミンB類や神経性疼痛抑制薬の内服、装具や包帯で関節を固定、副腎ステロイド薬の手根管内投与などが一般的です。

　手術は手根管開放術と呼ばれています。手根管の屋根にあたる横手根靭帯を切離して、開く手術です。屋根の解放により、神経の圧迫が除去され、神経機能が回復、症状が緩和します。全ての症例のうち、約90％が10カ月以内に十分に改善するといわれています。

　手根管開放術は手のひらを切開して、直視下で施術する方法と内視鏡下があります。

　以前は、直視下手術では5cm以上切開して神経を確認していましたが、今は2cm位です。内視鏡下は手首などの小切開部から手術するので、低侵襲です。手のひらの繊細な皮下組織を切開せずに、横手根靭帯だけ切離でき、負担を減らせます。内視鏡下手術は過去、神経や腱を損傷する合併症が報告されましたが、これはモニター性能と視野が不十分だったためと見られています。現在では機器が進歩し、靭帯や神経を明確に識別できます。合併症は減りましたが、その手技に精通した医師の手術を受けることをおすすめします。

　内視鏡下手術は局所麻酔下で、手術時間は20分程度。手術後は手首を包帯で固定、日常生活の制限は軽度です。術後７日から10日程度で包帯を除去し、水仕事もできるようになります。

　手首は前腕にある親指側の橈(とうこつ) 骨と小指側の尺骨という 2つの長管骨と、前腕と手指の骨の間にある手根骨から成ります。つまずいて転倒し、手を地面についた際、手首を骨折する場面は少なくありません。思わぬ手首の負傷のなかでも、頻度が高いのは橈骨遠位端骨折(とうこつえんいたんこっせつ) です。

　橈骨遠位端骨折は橈骨が遠位端と呼ばれる手首部分の近くで折れる外傷です。男性は40歳未満の負傷が多く、女性は40歳歳以上で発生率が上がり、加齢に伴い、増加するといわれています。

　若者はスノーボードなどのスポーツ事故やバイクで転倒をした際に橈骨を折るケースが目立ちます。骨折した骨同士のずれが大きく、関節内の骨も損傷していたら、後遺症をなくすためにも手術が必要です。

　高齢者は特に骨粗しょう症などがある場合、玄関や布団の縁などに軽くつまずき、地面に手をついて骨折するケースが顕著です。

　手首の関節を構成する８つの手根骨のうち、骨折頻度が最も多いのが舟状骨です。手首の親指側にあり、舟の形をしているため、こう呼ばれます。高齢者が転倒して手のひらで地面をつくと橈骨遠位端骨折を起こしやすいのが特徴です。10～20代の若者でも手関節を伸ばした状態で激しく地面をつくと舟状骨骨折を引き起こすことがあります。

　舟状骨が折れても腫れは目立たず、骨折のずれが小さいと強く痛みません。手関節をX線検査しても、骨折線が明瞭でなく、捻挫だと誤解して、見逃されることがあります。そのまま放置すると、骨が癒着せず、骨折部が関節のように動く偽関節へと変性します。偽関節の影響で、手首の関節の変形が進んで痛み、力が入らず、動かしづらくなります。

　◎保存療法（固定）

　◎手術

　橈骨遠位端骨折が疑われたら、レントゲンで病変部を検査します。複雑に折れ、関節も骨折している場合、CT検査を追加します。靭帯損傷、軟骨損傷が疑われる場合、MRI検査をします。骨折は次の３つに分類されます。ひびが入っているが、ほぼズレがないもの、骨折した骨片が手の甲側に転位したコレス骨折、手のひら側にズレるスミス骨折です。

　治療は骨折のズレを元に戻す整復、固定、リハビリテーションがあります。ほとんどズレのない骨折や容易に整復可能な場合、ギプス固定をします。固定期間は通常４週間程度。その後、リハビリテーションが必要になります。骨折によるズレが大きい場合は、麻酔下で整復をします。

　整復しても骨折部が不安定で、ズレが解消しなければ手術が必要です。手術は４cmほど切開して、骨片のズレを矯正した後、プレートとスクリューで内固定します。手術をしてしっかり固定すれば、術後すぐに手首のリハビリテーションが始められ、手首の機能回復が速やかに進みます。

　X線検査では認められないが、身体診察から舟状骨骨折が疑われる場合、副子をあてがい、患部を固定します。７～10日後に再来院してもらい、再度X線検査をします。

　舟状骨骨折を確認できたら、2～3カ月間ギプスで固定し、消炎鎮痛薬を内服します。そのため、転位の少ない新鮮骨折では、1cm程度の皮切でスクリューを挿入する方法が選択されることが多いです。負傷してから時間が経過し、骨折部が偽関節に進行していたら、別の部位から骨を採取して偽関節に充填し、固定します。

　腱鞘炎は腱を通すトンネル状の腱鞘に炎症が起き、腫れや痛みが生じるため、腱がスムーズに動かなくなります。手首の親指側で生じるのは「ケルバン腱鞘炎」です。これは短母指伸筋腱と長母指外転筋腱が手首の腱鞘で炎症が起きた状態です。

　指では屈筋腱が靭帯性腱鞘の間で炎症が起きます。これにより、曲げた指を無理に伸ばそうとすると、カクンとばねのように跳ねるため、「ばね指」と呼ばれます。親指や中指、薬指に多くみられます。

　両炎症はともに、日頃から仕事や家事で指や手をよく使う人のほか、スポーツ選手や楽器を弾く演奏者などに好発します。更年期や妊娠・出産期の女性に多くみられるため、女性ホルモンとの関係が指摘されています。ばね指は糖尿病や透析の患者さんの発症率が高いのが特徴です。

　腱鞘炎はまず、保存療法で痛みの緩和を目指します。保存療法は患部の安静、装具をつけて固定するほか、消炎鎮痛剤や湿布、漢方薬などを使い、経過観察します。それでも痛みが強い場合、腱鞘内ステロイド注射をします。注射は腱への負担が大きく、損傷も懸念されるため、薬の種類によっては、使用回数は３回程度までが推奨されています。

　保存療法で改善がみられない場合、腱鞘切開術という手術をします。炎症している腱鞘を切り開いて腱を解放し、痛みと腱の滑走障害を改善させます。手術は１～２com程度を切開し、短時間の日帰り手術が可能です。専用メスによる小切開の術式や内視鏡手術を選択する場合もあります。

　術後は理学療法でリハビリテーションやストレッチに励んでもらい、腱の動きの早期回復を目指します。

　◎保存療法（装具療法、薬物療法、漢方薬）

　◎理学療法

　◎手術